Oral Administration of Medicines to Patients with Swallowing Difficulties – the case of antiparkinsonian drugs.

Przedmiot badań: Podawanie doustnych postaci leków we wskazaniu choroba Parkinsona u pacjentów z dysfagią i/lub żywionych przez sztuczne dostępy założone do przewodu pokarmowego. Cel badań: Celem pracy jest przegląd wszystkich zarejestrowanych w Polsce produktów leczniczych wskazanych w leczeniu choroby Parkinsona wraz z analizą informacji zawartych w charakterystykach produktów leczniczych i literaturze naukowej dotyczących możliwości modyfikacji stałych doustnych postaci leku w celu ich bezpiecznego podania pacjentom z dysfagią i/lub założonym sztucznym dostępem. Analiza zawarta w pracy dotyczy również alternatywnych, innych niż doustna, dróg podaży oraz dostępności refundowanych produktów leczniczych w postaciach odpowiednich do podaży pacjentom z zaburzeniami połykania. Materiał i metody: Przegląd i analiza informacji zawartych w: charakterystykach produktów leczniczych (176 prezentacji, 16 substancji czynnych), Obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 czerwca 2025 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 lipca 2025 r., wytycznych towarzystw naukowych: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Society of Hospital Pharmacists of Australia, British Pharmaceutical Nutrition Group, NEWT Guidelines, NHS Specialist Pharmacy Service oraz Estonian Society of Hospital Pharmacists oraz literaturze naukowej (Embase, PubMed, Scopus, Web of Science) dotyczących modyfikacji stałych doustnych postaci leków stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona. Przegląd piśmiennictwa obejmował prace pełnotekstowe (artykuły oryginalne oraz przeglądowe) z lat 1995-2025 przy czym priorytetowo potraktowano doniesienia naukowe z ostatnich 10 lat. W procesie wyszukiwania wykorzystano następujące słowa kluczowe oraz ich kombinacje (MeSH): Parkinson disease, deglutition disorders, enteral nutrition, dosage forms, drug administration, crushing, mastication. Wyniki: Dokonano analizy 176 prezentacji produktów leczniczych zawierających 16 substancji czynnych stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona. Największa liczba leków została dopuszczona do obrotu w procedurze centralnej (79). Lewodopa, jako fundamentalny lek w terapii choroby Parkinsona, wyróżnia się najszerszym wachlarzem dostępnych postaci farmaceutycznych, które obejmują zarówno formy doustne, jak i preparaty do podania dojelitowego (żel), wziewnego (proszek) oraz parenteralnego (roztwór do infuzji). Zwraca uwagę fakt braku zarejestrowanych w Polsce płynnych postaci leku sensu stricto do stosowania w tej chorobie. Analiza sposobu przyjmowania leku przez pacjenta wykazała, że przypadku 57% wszystkich analizowanych preparatów, w ChPL widnieje wyraźna jednoznaczna informacja nakazująca przyjmowanie leku wyłącznie w całości (dotyczy to 58 produktów o przedłużonym uwalnianiu oraz 35 produktów o uwalnianiu standardowym.) W przypadku 101 preparatów o standardowym uwalnianiu nie znaleziono w ChPL żadnej informacji o możliwości dzielenia, kruszenia tabletek lub otwierania kapsułek. Natomiast tylko 9% preparatów doustnych można teoretycznie podawać pacjentom z dysfagią (przy założeniu, że dozwolona w Charakterystyce Produktu Leczniczego modyfikacja ułatwiająca połknięcie jest wystarczająca). Wyraźnie sformułowaną informację o możliwości podania leku pacjentom z zaburzeniami połykania zamieszczono wyłącznie w ChPL tabletek do sporządzania zawiesiny doustnej zawierających połączenie lewodopa/benserazyd. Ponadto, w Polsce dopuszczono do obrotu 2 produkty lecznicze w postaci żelu dojelitowego do podania przez sztuczny dostęp założony do jelita cienkiego (PEG-J), zawierające połączenia lewodopa/karbidopa/entakapon i lewodopa/karbidopa, jednak refundowane tylko w programie lekowym. Analiza zebranego piśmiennictwa naukowego i wytycznych towarzystw naukowych wykazała, różny poziom szczegółowości informacji dotyczących możliwości modyfikacji stałych doustnych postaci leku. Niektóre źródła odnoszą się do modyfikacji konkretnego produktu leczniczego, inne tylko do jego postaci farmaceutycznej. Jednak poza postaciami o przedłużonym uwalnianiu, których dekompozycja jest niedopuszczalna, dla większości stałych doustnych postaci leku opisana jest procedura podaży pacjentom z dysfagią i/lub założonym sztucznym dostępem z jednoczesną adnotacją o odpowiedzialności personelu z uwagi na stosowanie leku off-label. Zwraca uwagę niewielka liczba badań biodostępności po modyfikacji stałych doustnych postaci leku. Analiza alternatywnych form podania leków przeciwparkinsonowskich wykazała, iż są one dostępne na polskim rynku w postaci iniekcji/infuzji, których stosowanie może być uciążliwe dla pacjenta. Ponadto, część z nich jest nierefundowana (rotygotyna w systemach transdermalnych, apomorfina we wkładach) lub dostępna jedynie w programie lekowym w zaawansowanym stadium choroby Parkinsona (apomorfina, foslewodopa/foskarbidopa w infuzjach podskórnych), co ogranicza ich szeroką dostępność. Wnioski: Przeprowadzona analiza wykazała, niewystarczającą i nieprecyzyjną informację w ChPL leków wskazanych w leczeniu PD, w zakresie ich bezpiecznego podania pacjentom z zaburzeniami połykania, co stwarza poważne ryzyko błędu lekowego oraz naraża personel medyczny na odpowiedzialność prawną. Niewłaściwa podaż leków zwiększa ryzyko powikłań, zmniejsza skuteczność leczenia i obniża jakość życia pacjentów. Konieczne jest podjęcie działań systemowych, w tym: nałożenie na podmioty odpowiedzialne obowiązku umieszczania w ChPL pełnych informacji o możliwości modyfikacji (dekompozycji) stałych doustnych postaci leku, w oparciu o badania stabilności i biodostępności, opracowanie publicznie dostępnej, aktualizowanej bazy danych opartej na Evidence-Based Medicine (EBM), która precyzyjnie informuje o bezpiecznej dekompozycji i podaży leków pacjentom z dysfagią i/lub założonym sztucznym dostępem do przewodu pokarmowego oraz wdrożenie interdyscyplinarnej współpracy między farmaceutami, lekarzami i pielęgniarkami w celu świadomego i udokumentowanego zarządzania podażą leków, minimalizującego ryzyko wynikające z niezgodności między oficjalnymi zaleceniami, a potrzebami klinicznymi pacjenta.